Leistungen



Einen wesentlichen Teil der Palliativmedizin stellt die Behandlung von belastenden Symptomen dar. Mit Fortschreiten der Erkrankung leiden die meisten Tumorpatienten unter Symptomen des Tumors und Nebenwirkungen der Therapie. Der nachlassende Allgemeinzustand ist für viele Patienten mit Müdigkeit und Schwäche verbunden, zusätzlich treten häufig Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Luftnot und Schluckstörungen auf. Die psychosoziale Belastung durch das Wissen um die Erkrankung und die Prognose führt zu Angst, Unruhe und Depressionen. Diese Symptome können behandelt und so die Lebensqualität des Patienten wieder deutlich verbessert werden. Neben der Symptomkontrolle dürfen die spirituellen und sozialen Bedürfnisse der Patienten nicht vernachlässigt werden.



Kommunikation mit dem Patienten und den Angehörigen

Eine wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche palliativmedizinische Versorgung ist die Kommunikation zwischen den Therapeuten und dem Patienten sowie dessen Angehörigen. Immer noch werden Tumorpatienten gar nicht oder erst spät über ihre Tumordiagnose und -prognose aufgeklärt. Begründet wird dies mit dem Vorwand, dem Patienten die Belastung durch das Wissen um die Erkrankung zu ersparen. Im Wesentlichen steht dahinter aber die Angst von Ärzten und Angehörigen, die die Auseinandersetzung mit Tod und Sterben vermeiden wollen. Eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung mit einer offenen Kommunikation über alle Aspekte der Tumorerkrankung ist als erster Schritt in der Therapieplanung notwendig, vor der Definition eines Therapieziels gemeinsam mit dem Patienten. Der Arzt stellt auf der Palliativstation nur einen Teil des Behandlungsteams dar und ist oft nicht der primäre Ansprechpartner für den Patienten. Die übrigen Mitglieder des Behandlungsteams müssen deshalb ebenfalls in Kommunikationstechniken ausgebildet werden und die Gespräche mit dem Patienten über spirituelle und soziale Probleme in enger Absprache und Kooperation im Team durchführen.


Symptomkontrolle

Zur Behandlung von Übelkeit werden Antiemetika und niedrig dosierte Neuroleptika eingesetzt. Ergänzend können Steroide oder Cannabisderivate indiziert sein. Akupunktur oder Akupressur am Punkt Perikard 6 ist bei vielen Patienten wirksam und hat den Vorteil fehlender Nebenwirkungen.
Eine prophylaktische Behandlung mit Laxanzien sollte bei allen Patienten mit einer Opioiddauertherapie verordnet werden. Natriumpicosulfat oder Macrogol ist meist ausreichend wirksam.
Bei Patienten mit Luftnot bewirken Morphin oder andere Opioide in niedriger Dosierung eine schnelle Linderung. Die opioidbedingte Atemdepression senkt den Atemantrieb und vermindert die Atemarbeit. Die häufig gleichzeitig bestehende und die Atemnot verstärkende Angst sollte mit Benzodiazepinen, wie z.B. Lorazepam, behandelt werden. . Bei einer Behinderung der Atmung durch einen Pleuraerguss ist die mechanische Entlastung durch Pleurapunktion oder Pleurodese sinnvoll. Eine Hypoxie infolge unzureichender Transportkapazität des Blutes bei ausgeprägter Anämie kann durch Transfusionen gelindert werden.
Müdigkeit und Schwäche können durch die Reduktion des Allgemeinzustandes oder durch die Medikation ausgelöst werden. Eine Überprüfung des Medikamentenplans und Dosisreduktion oder Absetzen von nicht länger benötigten Medikamenten können die Müdigkeit deutlich verbessern. Bluttransfusionen können bei Patienten mit ausgeprägter Tumoranämie ebenfalls eine Linderung von Müdigkeit und Schwäche bewirken, dem gegenüber sind die Nachteile der Transfusion abzuwägen. Bei einzelnen Patienten können Amphetaminderivate sinnvoll sein.
Vor allem nachts können Angstzustände bei manchen Palliativpatienten unerträglich werden. Benzodiazepine und andere Sedativa sorgen für einen ruhigen Schlaf und verhindern quälerisches Grübeln. Lorazepam wird wegen seiner guten anxiolytischen Eigenschaften bevorzugt.
Nicht nur Angst, auch depressive Zustände treten bei Palliativpatienten häufig auf und können eine Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva oder den neueren SSRI-Antidepressiva erfordern.


Umgang mit psychischen Belastungen, sozialen und spirituellen Bedürfnissen

Die einschneidenden Veränderungen, die die Tumordiagnose und der Verlauf der malignen Erkrankung auslösen, belasten die Patienten auf einer psychischen, sozialen und spirituellen Ebene. Die Patienten verlieren ihre Rollenfunktion im Beruf und innerhalb ihrer Familie. Sie haben Angst vor dem weiteren Verlauf, dem Sterben und dem Tod. Sie fürchten sich davor, ihre Angehörigen zurückzulassen. Dazu kommt oft eine materielle Unsicherheit, wenn die finanziellen Belastungen durch die Behandlungsversuche die Finanzreserven aufzehren.
Eine Behandlung dieser psychosozialen und spirituellen Probleme ist erst dann möglich, wenn existentiell bedrohliche Symptome wie Schmerzen, Luftnot oder Angstzustände ausreichend gelindert worden sind. Andererseits können psychosoziale oder spirituelle Probleme die körperlichen Symptome verstärken, und eine ausreichende Symptomkontrolle ist nur möglich, wenn diese Probleme identifiziert und behandelt werden.
Die sozialen und spirituellen Bedürfnisse der Patienten können sehr unterschiedlich sein. Nicht immer besteht zwischen Patienten und Angehörigen ein Konsens. Aufgabe des Arztes kann es nur sein, dem Patienten bei der Suche nach den für ihn wichtigen Zielen behilflich zu sein und ihn bei der Verwirklichung dieser Ziele zu unterstützen. Spirituelle und religiöse Bedürnisse sind nicht immer gleich zu setzen. Viele Menschen fühlen sich keiner Religionsgemeinschaft zugehörig, fühlen sich aber doch als spirituelle Menschen. Fragen nach dem Sinn des eigenen Lebens, dem Warum des Sterbens oder eines Lebens nach dem Tod tauchen gerade in dieser besonderen Lebenssituation immer wieder auf. Immer mehr Menschen kommen aus anderen Kulturkreisen und Nicht-Christlichen Religionen. Die Umgangsweise mit Sterben und Tod unterscheiden sich oft deutlich von der uns bekannten christlichen Kultur. Diese Umgansweisen sollten dem Palliativteam bekannt sein und in der täglichen Arbeit befolgt werden.


Umgang mit ethischen Problemen

Ethische Probleme können die palliativmedizinische Behandlung nicht nur in der Terminalphase erschweren. Ist der Patient über die Diagnose und Prognose seiner Erkrankung nicht aufgeklärt, lässt sich ein realistisches Therapieziel kaum formulieren. Die fehlende Aufklärung kann aber auf dem Wunsch der Angehörigen beruhen, die den Patienten einerseits nicht mit dem Wissen um die Tumorerkrankung belasten wollen, andererseits aber auch die Auseinandersetzung mit Tod und Sterben vermeiden wollen. Dieser Konflikt kann vom Arzt nur gelöst werden, wenn er einen Meinungswechsel bei den Angehörigen herbeiführt und deren Zustimmung zur Aufklärung des Patienten erreichen kann.
Auch bei optimaler Ausnutzung aller palliativmedizinischen Möglichkeiten kann nicht verhindert werden, dass Patienten den Wunsch nach Sterbehilfe äußern. In den meisten Fällen, in denen Patienten oder Angehörige Sterbehilfe wegen intolerabler Schmerzen oder anderer Symptome einfordern, sind aber die Möglichkeiten der Symptomkontrolle noch nicht ausgeschöpft, und eine adäquate palliativmedizinische Behandlung lässt oft auch die Frage nach Sterbehilfe verstummen. Die Erfahrungen aus den Niederlanden weisen darauf hin, dass eine gesetzliche Regelung der Sterbehilfe dazu führen kann, dass palliativmedizinische Alternativen nicht mehr ausreichend verfolgt werden. In den Niederlanden und in Belgien ist die aktive Sterbehilfe seit kurzem zulässig, wenn die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind. Die Warnungen vor einem Missbrauch dieser Regelung nehmen zu. Eine aktive Sterbehilfe ist in Deutschland juristisch eindeutig untersagt und auch aus ethischer Sicht klar abzulehnen. Die passive Sterbehilfe, also die Unterlassung von Maßnahmen wie z.B. der Intubation und Beatmung mit dem Ziel, eine Verlängerung des Leidens zu verhindern, ist dagegen möglich, wenn eine sorgfältige Abwägung der Vor- und Nachteile erfolgt und der (mutmaßliche) Wille des Patienten berücksichtigt wird. Während die aktive Sterbehilfe bei Palliativpatienten eindeutig abgelehnt werden muss, kann eine potentielle Lebensverkürzung als Folge einer angemessenen medikamentösen Symptomkontrolle (indirekte Sterbehilfe) u.U. in Kauf genommen werden. So darf die Angst vor einer opioidbedingten Atemdepression nicht dazu führen, dass die benötigte Opioiddosis nicht gegeben wird. Ziel der Therapie ist dabei aber immer die Symptomlinderung, nicht aber der Tod des Patienten.
Bei einigen wenigen Patienten kann keine ausreichende Linderung der Beschwerden erreicht werden. Einen letzten Ausweg für diese Patienten stellt die Dauersedierung dar. Mit, Benzodiazepinen oder anderen sedierenden Medikamenten können die Patienten so weit sediert werden, dass sie zwischen den Applikationen nur kurz oder gar nicht wach werden. Die Diskussion über Indikation und optimale Techniken zur Sedierung ist noch nicht abgeschlossen.


Behandlung in der letzten Lebensphase

In der Finalphase erhält die Symptomkontrolle ein besonderes Gewicht. Mit nachlassenden Organfunktionen müssen die Dosierungen der symptomatischen Medikation ggf. verringert werden, bei anderen Patienten führen Exazerbationen von Schmerzen oder anderen Symptomen dazu, dass die Dosierungen erhöht werden müssen. Wiederholte kurzfristige Überprüfungen der Medikation und die schnelle Anpassung der Dosierungen sind in dieser Phase bei der Mehrzahl der Patienten notwendig.
Zur Behandlung häufiger und quälender Symptome in der Finalphase hat sich die Verordnung einer Bedarfsmedikation mit Morphin gegen Schmerzen, Butylscopolamin subkutan gegen Rasselatmung, sowie Lorazepam sublingual gegen Luftnot und Angst bewährt.
Neben der Symptomkontrolle dürfen auch in der Finalphase die spirituellen und psychosozialen Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen nicht vernachlässigt werden.


Trauerbegleitung

Die palliativmedizinische Betreuung endet nicht mit dem Tod des Patienten. Im Gegensatz zu anderen Bereichen der Medizin umfasst Palliativmedizin ausdrücklich auch die Betreuung der Angehörigen. Dies muss auch auf die Unterstützung der Angehörigen bei der Trauerarbeit ausgedehnt werden.